Formulier praktijk | Autorijschool Flier | de kortste route naar een rijbewijs

Autorijschool Flier


	Home
	Algemeen

	Lessen
	Instructeurs

	Rijbewijs B-E
	Inschrijfformulier

	Contact
	Betalingen

	Prijzen
	Lesvoorwaarden

	Theorieles cat. B

Inschrijfformulier praktijk - Rijbewijs B

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Mobiel

BSN

E-mail adres

Omdat wij meerdere mogelijkheden hebben om uw rijbewijs te halen, gelieve hieronder uw voorkeur te vermelden.

Rijles per week (Rijbewijs B, personenauto)
Korte rijopleiding (Rijbewijs B, personenauto)

Om deze planning zo goed mogelijk te laten verlopen, wilt u dan hieronder vermelden welke halve dag u beschikbaar bent.

Maandag ochtend	Maandag middag
Dinsdag ochtend	Dinsdag middag
Woensdag ochtend	Woensdag middag
Donderdag ochtend	Donderdag middag
Vrijdag ochtend	Vrijdag middag

Om u wensen en onze planning zo nauwkeurig mogelijk te laten verlopen gelieve hieronder aan te geven wanneer u met uw praktische gedeelte wilt beginnen.

Zodra ik 18 jaar ben
In de maand

Als u kiest voor korte rijopleiding, dan rijdt u een halve dag per week, bijv. van 8.00 uur tot 12.00 uur of van 13.30 uur tot 17.30 uur

Bij een korte rijopleiding is een intest verplicht.

Opmerkingen

Ja, ik heb autorijschool Flier gemachtigd om mijn examen in te kopen op: https://mijn.cbr.nl en als rijschool nummer: 6504G1 gebruikt.
ALLEEN aanvinken als je de rijschool via de bovenstaande link hebt gemachtigd, dit kan alleen als je in het bezit bent van een DIGD.

Indien u nog vragen hebt of uitleg wil, even bellen 0343-451831
Een afspraak maken om bij de rijschool langs te komen kan ook.

BSN = Burger Service Nummer, dit nummer kan je vinden op je ID kaart of je paspoort.

Om uw geschiktheid te controleren onderstaande vragen beantwoorden met JA of NEEN

1 Lijdt of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
2 Lijdt of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
3 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
4 Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
5 Ben u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
6 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
7 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
8a Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
8b Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
9 Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
10 Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen?

Ja, hierbij verklaar ik bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en akkoord te gaan met de lesvoorwaarden.